球探比分网_球探足球比分-体育*直播：印发张家港市慢性病高危人群登记和管理工作方案的通知

市疾病预防控制中心，各一级及以上医疗机构，各区镇社区卫生服务中心：

为规范我市慢性病高危人群管理，降低高危群体和个体的慢性病危险水平，防止和延缓慢性病的发生发展，实现慢性病防治关口前移，我委制定了《张家港市慢性病高危人群登记和管理工作方案》，现印发给你们，请认真组织实施。

（此件公开发布）

            张家港市卫生健康委员会

                       2023年3月30日

张家港市慢性病高危人群登记和管理工作方案

慢性非传染性疾病是我国重要的公共卫生问题，更是严峻的社会性问题，造成我国80%的疾病负担，且人群死亡前三位均为慢性病，其致死占总死亡人群的70%以上。随着人口老龄化、工业化和城市化进程加快，高风险人群逐步增多，相关调查显示人群中有大量的临界高血压和血糖调节受损对象，如果不及早对其有效干预，则发展为慢性病的机率远高正常人。为发现早期慢性病高危人群，开展健康宣教和强化生活方式干预，降低群体和个体的慢性病危险水平，防止和延缓慢性病发生发展，根据《国家慢性病综合防控示范区建设指标体系（2020版）》要求，特制定本方案。

一、工作目标

按照慢性病高危人群的判定标准，通过“张家港市全民健康信息平台”筛查发现慢性病高危人群，掌握我市与慢性病相关的高危人群流行情况，提供慢性病高危人群管理的适宜技术，规范慢性病高危人群管理，提高基层医务人员的技能和水平，将防治关口前移，降低发病率。

二、慢性病高危人群的判定标准

通过多种筛查方式发现一个及以上具有下列特征者：

（一）血压为130～139/85～89mmHg；

（二）现在吸烟者；

（三）空腹血糖为6.1mmol/L≤FBG＜7.0mmol/L；

（四）血清总胆固醇为5.2mmol/L≤TC＜6.2mmol/L；

（五）男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm。

三、慢性病高危人群发现

利用信息化手段，通过“张家港市全民健康信息平台”收集日常诊疗、首诊测血压、健康体检、健康档案、专题调查等记录，多来源发现和判定慢性病高危人群，推送基本信息至“高危人群管理”模块。

（一）各相关单位在日常诊疗或入户随访过程中，通过检查发现慢性病高危人群，特别要落实好35 岁以上首诊测血压制度，早期发现高危人群。

（二）定期或不定期从单位职工、从业人员和社区居民健康体检中发现高危人群。

（三）利用社区建立健康档案、专题调查等途径，开展慢性病高危人群筛查，发现高危人群。

（四）利用慢性病综合示范区健康自助检测点等，提供环境支持，增加高危人群检出机会。

四、慢性病高危人群登记

各区镇社区卫生服务中心根据信息平台推送的慢性病高危人群数据，为慢性病高危人群开展登记工作，建立专项档案。如各区镇社区卫生服务中心在日常建档、体检、专题调查等工作中，发现有符合慢性病高危人群判定标准但未能推送至“张家港市全民健康信息平台-高危人群管理”模块的对象，应在“高危人群管理-新增”模块中添加，及时进行信息的补充完善。

对发现的慢性病高危人群，根据危险因素的数量进行危险度分级，实行分类管理，包括基础管理和强化管理，管理内容见《张家港市慢性病高危人群健康管理信息评估表》（附件1）。

（一）基础管理

具有任何1～2项慢性病高危因素者，开展基础管理。通过健康教育包括社区宣传咨询义诊活动、发放健康教育宣传资料等方式，指导其主动定期监测自身指标变化情况，及时进行生活方式自我调整。

（二）强化管理

具有3项及以上慢性病高危因素者，开展强化管理。告知其对自身高危因素进行动态监测，根据随访内容开展有针对性的健康教育活动，对不良生活方式进行自我管理和强化干预，同时加强对体重、血糖和血脂等指标的控制。

五、慢性病高危人群随访

（一）随访内容

1.体重、腰围、血压的动态情况：指导高危人群对体重、腰围和血压定期自我监测和记录，或为其测量和记录数值，分析和评价最近相关指标的控制状况。

2.定期生化检查：根据高危人群危险因素的不同，督促血糖和血脂异常者定期监测指标变化。

3.健康行为改变：记录高危人群的生活方式（饮食、运动、吸烟、饮酒等）状况，开展有针对性的健康教育活动，普及健康知识，督促其采取健康行为。

以上随访内容应在“张家港市全民健康信息平台慢性病高危人群”模块中，填写“张家港市慢性病高危人群随访管理信息表”（附件2）。

（二）随访频率

接受基础管理者，每年随访一次；接受强化管理者，每半年随访一次。

（三）随访方式

主要形式包括门诊随访、电话随访以及家庭随访等。

六、职责分工

（一）市疾控中心负责全市慢性病高危人群登记和管理工作的业务培训、技术指导和质量督查等，开发并推广干预适宜技术，开展群体高风险人群的健康教育。

（二）各医疗机构落实院内首诊测血压制度，首诊测血压率应达100%，通过开展临床诊疗、健康体检、机会性筛查、义诊义检等服务，多渠道发现慢性病高危人群，并对其开展健康指导、发放健康教育处方、宣传慢性病防治知识等。

（三）各区镇社区卫生服务中心具体实施慢性病高危人群的登记工作和随访工作。通过基本公共卫生服务、临床诊疗、健康体检、机会性筛查等多渠道发现慢性病高危人群，确保首诊测血压率达100%，辖区高危人群登记率达100%（高危人群登记率=登记的高危人群数/发现的高危人群总数×100％），高危人群纳入健康管理率≥30%（高危人群纳入健康管理率=发现的高危人群纳入健康管理的人数/发现的高危人群总数×100％），评估表及随访信息表内容填写准确率≥95%。

附件：1.张家港市慢性病高危人群健康管理信息评估表

      2.张家港市慢性病高危人群随访管理信息表